高額療養費制度があるから医療保険はいらない？ 公的保障でカバーできない費用とは

「医療保険なんて入る必要はない。日本には世界最強の公的保険があるのだから」

SNSやマネー本で、このような主張を目にすることが増えました。 確かに、日本の健康保険制度は非常に優秀です。特に「高額療養費制度」を使えば、どんなに医療費がかかっても、ひと月の自己負担額は数万円〜10万円程度に抑えられます。

「じゃあ、やっぱり民間の医療保険はムダ金なの？」

そう結論づけるのは、少し早計かもしれません。 なぜなら、高額療養費制度は「医療費」の負担は軽くしてくれますが、入院生活にかかる「医療費以外の出費」まではカバーしてくれないからです。

いざ入院したとき、 「えっ、個室代ってこんなにかかるの？」 「入院中の食事代は全額自己負担なの？」 「会社を休んだ分の給料はどうなるの？」

こうした「公的保障の穴（自己負担の盲点）」を知らずに保険を解約してしまうと、貯蓄を一気に切り崩すことになりかねません。

この記事では、高額療養費制度の仕組みを正しく理解した上で、制度ではカバーできない「5つの費用」と、それを踏まえた「医療保険の要・不要」の最終判断基準について解説します。

1. 日本の守護神「高額療養費制度」の実力

まずは、公的保険の凄さを再確認しておきましょう。

私たちは病院の窓口で「3割」の医療費を支払います。 しかし、大手術や長期入院で医療費が100万円かかった場合、3割負担でも「30万円」になります。これは家計にとって大打撃です。

そこで登場するのが「高額療養費制度」です。 これは、年齢や年収に応じて、ひと月に支払う医療費の上限（自己負担限度額）を決めてくれる制度です。

一般的な会社員（年収約370万〜770万円）の場合

計算式は少し複雑ですが、ざっくり言うと「月額 8万円〜9万円程度」が上限になります。

• 窓口での請求額： 30万円（3割負担）

• 高額療養費の適用後： 約8万7,000円（自己負担）

  • → 差額の約21万円は、あとで戻ってくるか、事前の手続き（限度額適用認定証）で支払わなくて済みます。

「どんな大病でも、月9万円で済む」。 これが、「貯金があれば医療保険はいらない」と言われる最大の根拠です。

2. ここが落とし穴！ 制度対象外の「5つの費用」

しかし、入院請求書を見て多くの人が青ざめるのは、この「高額療養費の対象外」となる費用の存在です。 これらは全額、あなたの財布から支払わなければなりません。

① 差額ベッド代（個室代）

これが最も高額になりやすい費用です。 大部屋（4人〜6人部屋）なら無料ですが、プライバシーや感染症対策、あるいは「大部屋が空いていない」などの理由で個室（少人数部屋）に入ると、1日ごとに料金がかかります。

• 平均額： 1日あたり 約8,300円（1人部屋の場合）

• 負担額： 10日入院すると 8万3,000円

これは公的保険がきかないため、全額自己負担です。 「大部屋でいい」と思っていても、手術直後の辛い時期に隣のいびきや生活音に耐えられず、結局個室を希望するケースは非常に多いです。

② 入院中の食事代（食事療養標準負担額）

入院中に出される食事も、タダではありません。 1食あたり460円の固定額（※一般所得者の場合）がかかります。

• 負担額： 1日3食 × 460円 × 10日間 ＝ 13,800円

これも高額療養費の計算には含まれません。

③ 先進医療の技術料

がん治療などで、公的保険が適用されていない最新の治療（先進医療）を受ける場合。 診察料などは保険がききますが、先進医療の「技術料」部分は全額自己負担となります。

• 例： 陽子線治療、重粒子線治療など

• 費用： 約300万円前後

確率は低いですが、もしこれを選択する場合、貯金か「がん保険（先進医療特約）」がないと、治療を諦めざるを得ない金額になります。

④ 日用品・交通費・お見舞いのお返し

入院には、パジャマやタオルのレンタル代、テレビカード代、家族が病院に通う交通費などがかかります。地味ですが、積み重なると数万円になります。

⑤ 働けない間の「収入減」

会社員には「傷病手当金（給料の約3分の2が支給）」がありますが、自営業やフリーランスにはそれがありません。 入院して働けない期間は、そのまま「収入ゼロ」に直結します。 治療費がかかる上に収入が止まる。この「ダブルパンチ」は、貯金を猛スピードで溶かしていきます。

3. シミュレーション：実際、入院したらいくらかかる？

では、実際に「10日間入院して手術を受けた」場合の総額を計算してみましょう。 （※年収500万円の会社員、個室を5日間利用した場合）

1. 治療費（高額療養費適用）： 約 87,000円

2. 差額ベッド代（5日分）： 8,000円 × 5日 ＝ 40,000円

3. 食事代（10日分）： 460円 × 30食 ＝ 13,800円

4. 雑費・交通費： 約 10,000円

合計支払額： 約 150,800円

いかがでしょうか。 「高額療養費があるから8万円で済む」と思っていたら、実際には「約15万円」の請求が来ることになります。 もし全期間個室を使ったり、入院が長引いたりすれば、20万円、30万円と膨れ上がります。

4. 医療保険がいる人・いらない人の境界線

以上の「見えないコスト」を踏まえた上で、あなたは民間の医療保険に入るべきでしょうか？ その判断基準は、「貯蓄額」と「働き方」にあります。

【医療保険がいらない人】（解約してもOK）

以下の条件に当てはまるなら、保険料を払うよりも「貯金」で備える方が合理的です。

• 自由に使える貯蓄が「200万円〜300万円以上」ある。

  • 20万〜30万円の入院費をポンと払っても、生活が揺るがない人。

• 会社員・公務員で、有給休暇がたっぷりある。

  • 短期入院なら有給で処理でき、長期でも傷病手当金があるため、収入減のリスクが低い。

• 「個室なんて贅沢だ、絶対に大部屋でいい」と割り切れる。

【医療保険が必要な人】（入っておくべき）

逆に、以下の人は保険という「お守り」を持っておくべきです。

• 貯蓄が「100万円未満」で、急な出費に耐えられない。

  • 入院費を払うと生活費が枯渇してしまう人。

• 自営業・フリーランスの方。

  • 入院＝収入ストップとなるため、医療費だけでなく「生活費の補填」として給付金が必要です。

• 小さなお子さんがいる家庭。

  • 教育費などでお金がかかる時期に、親の病気で貯金を崩したくない場合。

• 「もしもの時は、お金を気にせず個室や先進医療を選びたい」人。

  • 精神的な安心感をお金で買いたい人。

5. 最低限入るなら？ コスパ重視の選び方

「不安だから入りたいけど、高い保険料は払いたくない」 そんな方におすすめの、賢い保険の入り方を紹介します。

① 「都道府県民共済」を利用する

月額2,000円〜4,000円で、入院・手術・死亡保障がセットになっています。 保障額は大きくありませんが、「高額療養費制度の自己負担分（8万円程度）」と「差額ベッド代」をカバーするには十分なコストパフォーマンスです。

② 日額5,000円の「掛け捨て単品」にする

特約をてんこ盛りにするのではなく、「入院日額5,000円 ＋ 先進医療特約」だけのシンプルなネット保険を選びます。 30代・40代なら月額1,000円〜2,000円程度で加入できます。

③ 「がん保険」だけ入る

普通の入院は貯金で払うと割り切り、治療費が青天井になりやすい「がん」にだけ備える方法です。 「がん診断一時金（100万円など）」が出るタイプなら、治療費だけでなく生活費の補填にも使えます。

まとめ：保険は「損得」ではなく「選択肢」を買うもの

「高額療養費制度があるから、医療保険は不要だ」というのは、数字上の計算（損得勘定）では正しいかもしれません。 生涯で支払う保険料の方が、受け取る給付金より多くなる確率は高いからです。

しかし、保険には「選択肢を買う」という役割があります。

• お金の心配をせずに、個室でゆっくり静養する選択肢。

• 貯金を減らさずに、最先端の治療を受ける選択肢。

• 家族に「お金のことは心配しなくていいよ」と言える選択肢。

公的制度でカバーできない「プラスアルファの出費」を、貯金で賄うか、保険で賄うか。 ご自身の貯蓄残高と、理想とする療養環境を天秤にかけて、最適なバランスを選んでください。